1. Adaptasi Anatomi dan Fisiologi Sistem Tubuh Masa Kehamilan
a. Sistem Kardiovaskuler
Kehamilan memberikan perubahan yang signifikan terhadap system kardiovaskuler. Perubahan sistem kardivaskuler pada ibu hamil bertujuan untuk:
- Memberikan perlindungan terhadap fungsi system kardiovaskuler yang normal pada ibu hamil
- Memenuhi kebutuhan metabolisme yang disebabkan karena kehamilan pada tubuhnya
- Memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin
Gambar 1.1 Perubahan Posisi Jantung, Paru-Paru Rongga Dada Pada Kehamilan
Perubahan posisi, bentuk dan ukuran pada sistem kardivaskuler menyebabkan perubahan, diantaranya pada tekanan darah, volume dan komposis darah, cardiac output dan waktu sikulasi dan koagulas.
1) Adaptasi Tekanan darah
Tekanan darah sistolik mungkin sedikit menurun seiring kehamilan. Tekanan darah diastolik mulai menurun pada trimester pertama, terus turun hingga 24 hingga 32 minggu, kemudian secara bertahap meningkat dan kembali ke tingkat prahamil. Tekanan darah menurut saat trimester pertama dan kedua, namun cenderung meningkat pada trimester ketiga.
Pada saat pertengahan trimester perubahan tekanan darah dapat menyebabkan ketidaksadaran pada ibu hamil.Tuanya kehamilan juga menjadi pemicu ketidakseimbangan tubuh, seperti posisi tidur terlentang perlu dihindari karena dapat menyebabkan hipotensi yang terjadi pada 10% ibu hamil. Kondisi ini disebut sindrom hipotensif telentang.
2) Volume dan Komposisi Darah
a) Volume Darah
Volume darah meningkat sekitar 1500 ml, atau 40% hingga 45% dibanding tidak hamil. Peningkatan ini bervariasi bergantung pada ukuran ibu hamil, paritas, primigravida atau multigravida.
Peningkatan ini terdiri dari 1000 ml plasma ditambah 450 ml sel darah merah. Volume darah mulai meningkat di minggu ke 10 atau 12 kehamilan, memuncak pada minggu ke 30 sampai 34 kehamilan, dan kemudian sedikit menurun pada minggu 40 kehamilan. Peningkatan volume darah pada kehamilan ganda lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Vasodilatasi perifer mempertahankan
tekanan darah normal meskipun volume darah meningkat pada kehamilan.
Peningkatan aldosteron, estrogen dan progesteron diduga berkontribusi terhadap peningkatan volume darah selama kehamilan. Peningkatan volume darah dibutuhkan untuk:
- Memenuhi kebutuhan volume darah uterus,
- Menghidrasi jaringan janin dan ibu dengan cukup ketika wanita mengambil posisi tegak atau terlentang,
- Menyediakan cadangan cairan untuk mengkompensasi kehilangan darah selama kelahiran dan masa nifas
b) Komposisi Darah
Selama kehamilan terjadi percepatan produksi sel darah merah. Massa sel darah merah meningkat sekitar 20% hingga 30%. Massa sel darah merah mengalami peningkatan sebagai akibat akselerasi produksi untuk kebutuhan oksigen ekstra untuk maternal dan jaringan plasenta.
Peningkatan volume darah sebagai akibat peningkatan plasma menyebabkan penurunan kadar hemoglobin. Kondisi ini dikenal dengan nama hemodilusi. Hemodilusi mengakibatkan kondisi anemia fisiologis yang terjadi pada trimester kedua kehamilan. Anemia fisiologis (Hb 10.5 gram%). Apabila Hb
menjadi ≤ 10 gram% dan hematokrit menurun ≤ 30% (anemia). Sel darah putih meningkat sejak trimester kedua, puncaknya trimester ketiga
3) Cardiac Output (Curah Jantung)
Cardiac output meningkat 30%-50% dibandingkan kondisi tidak hamil sejak minggu ke 30 kehamilan. Pada minggu ke 40 kehamilan menurun, namun tetap lebih tinggi 20% dari kondisi tidak hamil. Posisi lateral recumbent akan meningkatkan cardiac output dibandingkan terlentang. Pada posisi terlentang uterus yang besar dan berat sering menghambat aliran balik vena ke jantung dan mempengaruhi tekanan darah. Meskipun curah jantung meningkat pada wanita hamil tetapi tekanan darah belum tentu meningkat.
Gambar 1.2 Posisi Lateral Recumbent (Ouzounian and Elkayam, 2012)
4) Waktu Sirkulasi dan Koagulasi
Waktu sikulasi melambat pada minggu ke
32 kehamilan dan kembali normal menjelas persalinan. Aktifitas koagulasi meningkat, dimana darah lebih cepat untuk menggumpal. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan. Darah yang cepat menggumpal meningkatkan risiko thrombosis, khususnya pada persalinan dengan SC. Sistem pembekuan darah dan fibrinogen mengalami akselerasi yang besar pada saat kehamilan. Fibrinogen plasma (faktor X meningkat dari 3 bulan pertama kehamilan dan terus meningkat sedikit. Faktor VII, VIII, IX dan X akan terus meningkat sejalan dengan konsumsi trombosit. Hal ini menyebabkan perubahan waktu koagulasi dari 12 ke 8 menit hamil.
b. Sistem Respirasi
Adaptasi sistem respirasi masa kehamilan dibutuhkan untuk:
- Memenuhi kebutuhan oksigen ibu sebagi respon peningkatan laju metabolism
- Memenuhi kebutuhan dalam rangka peningkatan jaringan uterus dan payudara
- Memenuhi kebutuhan janin akan oksigen yang tinggi
Kehamilan juga menyebabkan perubahan anatomi dari paru-paru. Perubahan anatomi ini disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen merilekskan ligament tulang rusuk, sehingga ekspansi dada dapat meningkat. Perubahan tampak pada ukuran diameter traversal torak meningkat 2 cm dan diameter kelilingnya meningkat 6 cm.
diafragma bergeser 4 cm, pernafasan torak menggantikan pernafasan perut. Elevasi diafragma menyebabkan kapasitas paru berkurang 5%. Frekuensi nafas normal berkisar 14-15 nafas/menit dengan pernafasan diafragma dan nafas menjadi semakin dalam.
1) Fungsi paru-paru
Perubahan sensitivitas pusat pernafasan yang dipengaruhi hormone estrogen dan progesterone mengakibatkan peningkatan ambang batas karbindioksida tubuh, sehingga memicu ibu hamil untuk lebih sering bernafas.
2) Basal Metabolik Rate (BMR)
Peningkatan BMR semasa hamil tergantung status gizi sebelum hamil dan pertumbuhan janin. Peningkatan BMR sebagai tanda:
- Peningkatan kebutuhan oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
- Peningkatan kebutuhan oksigen ibu karena kerja jantung yang meningkat
Peningkatan BMR pada trimester awal kehamilan menyebabkan ibu malas beraktifitas dan cenderung tidur. Vasodilatasi perifer dan akselerasi aktivitas kelenjar keringat membantu menghilangkan panas akibat peningkatan BMR. Peningkatan progresif konsumsi oksigen disebabkan oleh peningkatan metabolisme ibu dan janin.
3) Keseimbangan Asam Basa
Terjadi penurunan tekanan parsial karbondioksida (PCO2) pada minggu ke 10 kehamilan. Pada kehamilan, volume tidal
meningkat, PCO2 menurun, basa menurun dan Ph meningkat. Kondisi ini juga menfasilitasi pertukaran CO2 dan O2 dari janin ke ibu.
Progesteron mempengaruhi sensitivitas respirasi terhadap karbondioksida. Konsentrasi karbondioksida di alveolar menjadi lebih rendah daripada wanita tidak hamil yang menyebabkan darah maternal yang mengandung karbondioksida menjadi lebih rendah. Hal ini menyebabkan alkalosis respirasi.
c. Sistem Muskuskeletal
Kehamilan menyebabkan perubahan postur tubuh, posis dan cara berjalan wanita. Pembesaran perut menyebabkan panggul condong kedepan dan tulang belakang menjadi lordosis. Perubahan struktur ligament dan tulang belakang sering mengakibatkann ketidaknyaman kehamilan.
Gambar 1.3 Perubahan Postur Tubuh A. Postur Tidak Hamil B. Postur Tidak Benar C. Postur Benar
Relaksasi ringan dan peningkatan mobilitas sendi panggul normal terjadi dalam kehamilan. Peningkatan hormone estrogen dan relaxin menyebabkan peningkatan perlunakan jaringan ikat dan kolagen. Tingkat relaksasi bervariasi setiap ibu, tetapi pemisahan simfisis pubis dan ketidakstabilan sendi sacroiliac dapat menyebabkan rasa sakit dan kesulitan dalam berjalan. Kondisi ini akan memperluas dimensi panggul dan membantu proses persalinan. Simfisis pubis melebar 4 mm pada usia kehamilan 32 minggu dan sakrokoksigeus tidak teraba.Peningkatan pergerakan pelvik memunculkan keluhan sakit punggung dan ligaen pada wanita hamil tua.
Gambar 1.4 Perubahan Otot Rectus Abdominalis A. Posisi Normal Pada Wanita Tidak Hamil B. Posisi Pada Wanita Hamil
Pada kehamilan otot-otot dinding perut meregang. Selama trimester ketiga otot rectus abdominalis dapat terpisah. Umbilicus rata atau menonjol. Kondisi ini dapat kembali atau menetap setelah melahirkan.
d. Sistem Integumentum
Perubahan keseimbangan hormon dan mekanisme peregangan bertanggungjawab pada beberapa perubahan sistem integumentum selama masa kehamilan. Hiperpigmentasi pada kehamilan distimulasi oleh hormon MELANOTROPIN yang meningkat selama hamil. Perubahan warna kulit terjadi diantaranya pada: putting, ketiak, vulva. Wajah (chloasma/topeng kehamilan) merupakan hiperpigmentasi berwarna kecoklatan pada kulit di atas pipi, hidung, dan dahi, terutama pada wanita hamil berkulit gelap.
1) Hiperpigmentasi Wajah (Chloasma)
Wajah (chloasma/topeng kehamilan) merupakan hiperpigmentasi berwarna kecoklatan pada kulit di atas pipi, hidung, dan dahi, terutama pada wanita hamil berkulit gelap. Muncul pada 50-70% wanita hamil, mulai dr awal kehamilan dan akan meningkat sampai kehamilan matur. Chloasma terjadi secara normal karena kehamilan dan akan berkurang setelah melahirkan.
2) Linea Nigra
Linea nigra merupakan perubahan warna pada garis yang memanjang dari symphisis pubis sampai dengan fundus. Garis ini awalnya dikenal dengan sebutan linea alba sebelum terjadi hiperpigmentasi. Pada primigravida perpanjangan linea nigra dimulai pada bulan ke 3 terus memanjang sejalan dengan pembesaran fundus. Pada multigravida hiperpigmentasi dimulai lebih awal.
Gambar 1.5 Linea Nigra dan Striae Gravidarum).
3) Striae Gravidarum
Hampir 50-90% ibu hamil mengalami striae gravidarum mulai dari TM 2 kehamilan, mungkin disebabkan oleh aktifitas adrenokortikosteroid. Striae mencerminkan pemisahan dalam jaringan ikat (kolagen) kulit. Garis-garis yang agak tertekan ini cenderung terjadi pada area yg mengalami peregangan maksimal (misalkan perut, paha, dan payudara). Striae menghasilkan sensasi gatal. Ada hubunganannya denga keturunan. Berkurang setelah melahirkan. Pada multipara, selain striae kehamilan saat ini, garis perak berkilau (pada wanita berkulit terang) atau garis keunguan (pada wanita berkulit gelap) sering terlihat. Ini mewakili bekas luka striae dari kehamilan sebelumnya, disebut striae albican.
e. Sistem Saraf
Kompresi saraf panggul atau stasis pembuluh darah yang disebabkan oleh pembesaran uterus dapat menyebabkan sensoris perubahan pada kaki. Dorsolumbar lordosis dapat menyebabkan nyeri karena traksi pada saraf atau kompresi akar
saraf. Edema yang melibatkan saraf perifer dapat menyebabkan sindrom carpal tunnel selama trimester terakhir. Sindrom ini ditandai oleh paresthesia (sensasi abnormal seperti terbakar) dan rasa sakit di tangan, menjalar ke siku. Sensasi disebabkan oleh edema yang menekan saraf median di bawah ligamentum karpal pergelangan tangan. Merokok dan konsumsi alkohol dapat mengganggu sirkulasi mikro dan dapat memperburuk gejalanya. Tangan dominan biasanya paling terpengaruh, meskipun sebanyak 80% wanita mengalami gejala di kedua tangan.
Acroesthesia (mati rasa dan kesemutan pada tangan) disebabkan oleh sikap bungkuk pada bahu. Kondisi ini terkait dengan traksi pada segmen pleksus brakialis. Sakit kepala karena tegang sering terjadi ketika kecemasan atau ketidakpastian mempersulit kehamilan. Sinusitis atau migrain juga mungkin bertanggung jawab untuk sakit kepala. “Sakit kepala,” pingsan, dan bahkan sinkop (pingsan) sering terjadi selama awal kehamilan. ketidakstabilan motorik, hipotensi postural, atau hiperglikemia mungkin bertanggung jawab. Hipokalsemia dapat menyebabkan masalah neuromuskuler seperti kram otot atau tetani.
Kehamilan juga menyebabkan peningkatan sensitifitas saraf terhadap obat-obatan anestesi. Wanita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal dibandingkan wanita tidak hamil untuk mencapai level dermatom sensorik. Progesteron memiliki efek sedasi 20 kali lebih tinggi apabila diberikan dalam dosis farmakologis pada ibu hamil aterm.
f. Sistem Gastrointestinal
1) Nafsu Makan
Selama kehamilan nafsu makan dan asupan makanan cenderung fluktuatif. Pada awal kehamilan, beberapa wanita mengalami mual dengan atau tanpa muntah (morning sickness), kemungkinan sebagai respons terhadap peningkatan kadar hCG dan perubahan metabolisme karbohidrat. Morning sickness atau mual dan muntah kehamilan muncul pada sekitar 4 sampai 6 minggu kehamilan dan biasanya mereda pada akhir bulan ketiga (trimester pertama) kehamilan dgn tingkat keparahan bervariasi. Peningkatan saliva adalah masalah umum yang dihadapi ibu hamil. Masalah ini biasanya dihubungkan dengan keluhan mual yang menyebabkan ibu malas menelan salivanya. 70% ibu hamil diprediksi mengalami keluhan mual muntah. Relaksasi otot polos perut dan hipomotilitas akibat hormon estrogen dan hCG dapat menyebabkan hal tersebut.
Pada akhir trimester kedua, nafsu makan meningkat sebagai respons terhadap meningkatnya kebutuhan metabolisme dan perintah hormon progesteron pada otak untuk mengatur keseimbangan lemak sebagai upaya menyeimbangkan energi. Mual muntah tidak berisiko keguguran, persalinan prematur, atau pembatasan pertumbuhan intrauterin. Harus menjadi perhatian pabila mual muntah berlebih disertai demam, penurunan BB dibutuhkan tindakan medis (tanda gejala HIPERMESIS
GRAVIDARUM). Wanita juga mungkin mengalami perubahan dalam indra perasa mereka, yang mengarah ke mengidam dan perubahan dalam asupan makanan. Beberapa wanita mengalami mengidam non-makanan (disebut pica), seperti untuk es dan tanah liat.
2) Mulut
Gusi menjadi hiperemis, kenyal, dan bengkak selama kehamilan. Mereka cenderung mudah berdarah karena meningkatnya kadar estrogen menyebabkan peningkatan vaskularisasi selektif dan proliferasi jaringan ikat (gingivitis nonspesifik). Epulis dapat berkembang di garis gusi. Beberapa wanita hamil mengeluh ptyalisme (air liur berlebihan), yang mungkin disebabkan oleh penurunan menelan secara tidak sadar oleh wanita ketika mual atau dari stimulasi kelenjar ludah dengan makan pati.
3) Kerongkongan, Lambung dan Usus
Herniasi bagian atas lambung (hiatal hernia atau sebagan bagian lambung naik ke rongga dada) terjadi setelah bulan 7 atau 8 kehamilan pada sekitar 15% hingga 20% wanita hamil. Terjadi lebih sering pada wanita multipara dan wanita yang lebih tua atau obesitas. Peningkatan produksi estrogen menyebabkan penurunan sekresi asam klorida. Peningkatan produksi progesteron menyebabkan penurunan tonus dan motilitas otot polos, mengakibatkan regurgitasi esofagus, waktu pengosongan lambung yang lebih lambat, dan peristaltik melambat. Akibatnya, wanita tersebut mungkin mengalami “acid indigestion” atau heartburn (pirosis) yang dimulai sejak awal trimester pertama dan semakin intensif hingga trimester ketiga.
Peningkatan progesteron(menyebabkan hilangnya tonus otot dan penurunan gerak peristaltik) menghasilkan peningkatan penyerapan air dari usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi. Konstipasi juga dapat terjadi karena: hipoperistalsis (kelesuan usus), pilihan makanan, kekurangan cairan, suplementasi zat besi, penurunan tingkat aktivitas, pembesaran perut oleh rahim hamil, dan perpindahan dan kompresi usus. Jika wanita hamil menderita wasir dan mengalami konstipasi, wasir dapat menjadi everted atau mungkin berdarah saat mengejan. Wanita hamil menderita wasir dan mengalami konstipasi, wasir dapat menjadi everted atau mungkin berdarah saat mengejan.
4) Ketidaknyamanan Perut
Perubahan intraabdomen dapat menyebabkan ketidaknyamanan termasuk beban atau tekanan panggul, ketegangan ligamen, perut kembung, distensi, kram usus, dan kontraksi uterus. Selain perpindahan usus, tekanan dari rahim yang mengembang menyebabkan peningkatan tekanan vena di organ panggul. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan gangguan seperti penyumbatan usus atau proses peradangan.
Apendisitis sulit didiagnosis pada kehamilan karena apendiks berpindah jauh dari titik McBurney.
Gambar 1.6 Perubahan Titik McBurney (Lowdermilk et al, 2011).
g. Sistem Urinari
Pertambahan ukuran ginjal pada masa kehamilan tidak signifikan dibandingkan tidak hamil. Perubahan struktru dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron, tekanan yang timbul akibat pembesaran rahim dan peningkatan volume darah. Pelvis ginjal dan ureter mengalami dilatasi mulai minggi ke 10 kehamilan. Dinding otot polos ureter berhiperplasia, hipertropi dan mengalami relaksasi.
Bertambahnnya usia kehamilan menjadikan pelvis ginjal dan ureter kanan lebih berdilatasi dibandingkan pelvis ginjal dan ureter kiri.
Laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) maternal dan aliran plasma ginjal (renal plasma flow, RPF) mulai meningkat pada awal kehamilan. GFR maternal meningkat sebanyak 50% dibandingkan tidak hamil mulai pertengahan kehamilan dan tetap meningkat sepanjang masa kehamilan. Sebaliknya RPF mulai menunjukkan penurunan pada trimester tiga kehamilan. Natrium yang terfiltrasi mengalami peningkatan 60-70%.
Hormon progesteron meningkatkan buangan natrium dengan mempengaruhi reabsorpsi natrium pada tubulus proksimal ginjal. Kondisi ini menyebabkan peningkatan aldosteron 2-3 kali kadar normal. Penurunan reabsorpsi glukosa oleh tubuhlus proksimal ginjal pada wanita hamil menyebabkan glukosa dapat terdeteksi pada
wanita hamil normal. Pemeriksaan glukosa urin diperlukan untuk menentukan diagnosa diabetes pada kehamilan.
Volume urin pada pelvis ginjal dan ureter meningkat 2x lipat pada paruh kehamilan. Urin lebih lama terkumpul didalam kandung kemih. Hal ini terjadi karena progesteron menyebabkan relaksasi otot polos dan tekanan mekanik ginjal oleh uterus. Kondisi ini meningkatkan risiko infeksi ginjal akut pada ibu hamil.
h. Sistem Reproduksi dan Payudara
1) Uterus
Pertumbuhan rahim pada trimester pertama dirangsang oleh tingginya kadar estrogen dan progesteron. Pembesaran uterus awal disebabkan oleh peningkatan vaskularisasi dan saluran pembuluh darah, hiperplasia (produksi serat otot baru dan jaringan fibroelastik) dan hipertrofi (pembesaran serat otot yang sudah ada sebelumnya dan jaringan fibroelastik), dan perkembangan desidua. Pada usia kehamilan 7 minggu, rahim adalah ukuran telur ayam besar; usia kehamilan 10 minggu menjadi dua kali lipat dari tidak hamil; dan usia kehamilan 12 minggu menjadi sebesar segerombol anggur. Setelah bulan ketiga, pembesaran uterus terutama disebabkan oleh tekanan mekanik janin yang sedang tumbuh.
Gambar 1.7 Pembesaran Rahim (Nurse Key, 2020).
Kehamilan mulai tampak setelah minggu 14, tapi tergantung pada tinggi dan berat badan wanita itu. Rahim teraba di atas simfisis pubis pada usia 12 dan 14 minggu. Pembesaran rahim ditentukan dengan perabaan TFU. Pada 6 minggu kehamilan, pelunakan dan kompresibilitas segmen bagian bawah uterus dikenal dengan nama tanda Hegar yang menghasilkan anteflexion uterus yang berlebihan selama 3 bulan pertama kehamilan. Pada posisi ini, fundus uterus menekan kandung kemih, menyebabkan wanita mengalami frekuensi kemih.
Segera setelah bulan 4 kehamilan, kontraksi uterus dapat dirasakan melalui dinding perut. Kontraksi ini disebut sebagai tanda Braxton Hicks. Setelah minggu ke 28, kontraksi ini menjadi jauh lebih sering, tetapi biasanya berhenti dengan berjalan atau berolahraga. Kontraksi Braxton Hicks dapat disalah artikan sebagai tanda persalinan.
Pergerakan pasif janin dalam rahim disebut ballottement, dapat diidentifikasi secara umum antara minggu ke 16 dan 18. Ballottement adalah teknik meraba struktur mengambang dengan memantulkannya dengan lembut dan merasakannya melambung tumbuh Pergerakan pertama janin dapat dirasakan oleh wanita multigravida pada minggu ke 14 atau 16
.Wanita primigravida mulai merasakan minggu ke 18 atau lebih. Quickening umumnya digambarkan sebagai flutter dan sulit dibedakan dari peristaltik. Gerakan janin secara bertahap meningkatkan intensitas dan frekuensi.
2) Aliran Darah Utero Plasenter
Perfusi plasenta tergantung pada aliran darah ibu ke rahim. Aliran darah meningkat dengan cepat seiring dengan bertambahnya ukuran uterus. Meskipun aliran darah uterus meningkat 2x lipat, unit janin tumbuh lebih cepat. Akibatnya, lebih banyak oksigen diekstraksi dari darah rahim selama bagian akhir kehamilan. Pada kehamilan normal, seperenam dari total volume darah ibu berada dalam sistem pembuluh darah rahim.
Laju aliran darah melalui uterus rata- rata 500 ml / menit, dan konsumsi oksigen uterus yang terus meningkat untuk memenuhi kebutuhan janin tumbuh.
3) Serviks
Tanda Goodell dapat diamati mulai awal minggu keenam pada serviks yang normal dan tidak rusak. Tanda ini disebabkan oleh peningkatan vaskularisasi, hipertrofi ringan, dan hiperplasia (peningkatan jumlah sel) otot dan jaringan ikat yang kaya kolagen menjadi longgar, edematosa, sangat elastis, dan volumenya meningkat. Kerapuhan meningkat dan dapat menyebabkan sedikit pendarahan setelah koitus atau setelah pemeriksaan vagina.
4) Vulva dan Vagina
Hormon kehamilan mempersiapkan vagina untuk melakukan peregangan selama persalinan dan kelahiran dengan menyebabkan mukosa vagina menebal, jaringan ikat mengendur, otot polos menjadi hipertrofi, dan kubah vagina memanjang. Peningkatan vaskularitas menghasilkan warna ungu dari mukosa vagina dan serviks. Warna yang lebih dalam, disebut tanda Chadwick, mungkin terlihat pada awal minggu keenam tetapi mudah terlihat pada minggu kedelapan kehamilan.
Keputihan berlendir putih atau sedikit abu-abu dengan sedikit bau apek. terjadi sebagai respons terhadap stimulasi serviks oleh estrogen dan progesteron. Cairan berwarna keputihan karena adanya banyak sel epitel vagina yang terkelupas yang disebabkan oleh hiperplasia kehamilan normal.
Lendir mengisi saluran endoserviks, menghasilkan pembentukan sumbat mukosa (operculum). Operculum bertindak sebagai penghalang terhadap invasi bakteri selama kehamilan. Selama kehamilan, pH sekresi vagina lebih asam (berkisar antara sekitar 3,5 hingga 6 (normal 4 hingga 7) karena peningkatan produksi asam laktat yang disebabkan oleh aksi Lactobacillus acidophilus pada glikogen dalam epitel vagina, kemungkinan disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen.
Lingkungan asam ini memberikan perlindungan lebih dari beberapa organisme, wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi lain, terutama infeksi jamur karena lingkungan yang kaya glikogen lebih rentan terhadap Candida albicans.
Peningkatan vaskularisasi vagina dan viscera panggul lainnya menghasilkan peningkatan sensitivitas. Sensitivitas yang meningkat menyebabkan gairah seksual yang tinggi, terutama selama trimester kedua kehamilan. Peningkatan kongersti, ditambah dinding pembuluh darah yang rileks dan uterus yang berat dapat menyebabkan edema dan varises pada vulva. Edema dan varisesitas biasanya sembuh selama periode postpartum. Perineum juga melebar disebabkan peningkatan vaskularisasi, hypertropi dan deposit lemak.
5) Payudara
Pembesaran payudara sebagai respons terhadap peningkatan kadar estrogen dan progesteron. Puting dan areola menjadi lebih berpigmen, areola meluas melampaui areola primer, terbentuk warna merah sekunder pada areola dan puting menjadi lebih ereksi. Hipertrofi kelenjar sebaceous (minyak) yang muncul pada areola primer disebut Montgomery tubercles dapat dilihat di sekitar puting susu.
Gambar 1.8 Perbedaan Payudara Wanita Tidak Hamil dan Hamil (Lowdermilk et al, 2011).
Suplai darah yang lebih kaya menyebabkan pembuluh di bawah kulit membesar. Lebih jelas pada primigravida. Striae gravidarum dapat muncul di bagian luar payudara. Selama trimester kedua dan ketiga, pertumbuhan kelenjar susu menyebabkan pembesaran payudara yang progresif.
Tingginya kadar hormon luteal dan plasenta dalam kehamilan meningkatkan proliferasi duktus laktiferosa dan jaringan lobul-alveolar, sehingga palpasi payudara menunjukkan nodularitas umum yang kasar.
Kadar estrogen yang tinggi selama kehamilan menyebabkan proses laktasi belum terjadi. Sekretori kental (precolostrum) dapat ditemukan dalam sel asini pada bulan ketiga kehamilan. Kolostrum cairan premilk berwarna krem, putih hingga kekuningan, dapat diekspresikan dari puting susu sejak usia kehamilan 16 minggu.
i. Sistem Endokrin
1) Hormon Pituitari dan Plasenta
Selama kehamilan, peningkatan kadar estrogen dan progesteron (diproduksi pertama oleh corpus luteum di ovarium sampai sekitar 14 minggu kehamilan dan kemudian oleh plasenta) menekan sekresi follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) oleh hipofisis anterior. Setelah implantasi, sel telur yang dibuahi dan vili korionik menghasilkan hCG. Korpus luteum menpertahankan estrogen dan progesteron sampai plasenta mengambil alih produksi. Progesteron sangat penting untuk mempertahankan kehamilan dengan mengendurkan otot polos, yang mengakibatkan kontraktilitas uterus menurun dan pencegahan keguguran.
Progesteron dan estrogen menfasilitasi cadangan energi ibu selama masa hamil dan laktasi dengan mengendapkan lemak di jaringan subkutan di atas perut ibu, punggung, dan paha atas. Estrogen juga meningkatkan pembesaran alat kelamin, rahim, dan payudara, meningkatkan vaskularisasi, menyebabkan vasodilatasi, relaksasi ligamen dan sendi panggul. Estrogen mengubah metabolisme nutrisi dengan mengganggu metabolisme asam folat, meningkatkan tingkat protein total tubuh, dan meningkatkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal. Estrogen dapat mengurangi sekresi asam hidroklorat dan pepsin, yang mungkin bertanggung jawab untuk pencernaan seperti mual.
Prolaktin serum yang diproduksi oleh hipofisis anterior mulai meningkat pada awal trimester I dan terus meningkat secara bertahap. Prolaktin bertanggungjawab untuk laktasi awal; namun, tingginya kadar estrogen dan progesteron menghambat laktasi dengan menghalangi pengikatan prolaktin ke jaringan payudara sampai setelah kelahiran.
Oksitosin diproduksi oleh hipofisis posterior. Jumlahnya semakin meningkat saat janin matur. Hormon ini dapat merangsang kontraksi uterus selama kehamilan, tetapi kadar progesteron yang tinggi mencegah kontraksi hingga waktu dekat. Oksitosin juga menstimulasi reaksi let-down atau ejeksi ASI setelah lahir sebagai respons terhadap mengisap bayi pada payudara ibu.
Human chorionic somatomammotropin (hCS), disebut juga lactogen plasenta manusia dan diproduksi oleh plasenta bertugas sebagai hormon pertumbuhan dan berkontribusi pada perkembangan payudara. Hormon ini juga dapat menurunkan metabolisme glukosa ibu dan meningkatkan jumlah asam lemak untuk kebutuhan metabolisme.
2) Hormon Adrenal
Kelenjar adrenal bertanggung jawab dalam memproduksi tiga jenis hormon, yaitu aldosteron yang mengatur elektrolit dalam tubuh dan tekanan darah, kortisol yang mengontrol kadar gula darah dan metabolisme, dan gonadokortikoid yang mengatur hormon seks. Sekresi aldosteron meningkat, menghasilkan reabsorpsi kelebihan natrium dari tubulus ginjal. Kadar kortisol juga meningkat.
j. Sistem Hematologi
Volume darah maternal mulai meningkat pada awal kehamilan sebagai akibat perubahan osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin yang menyebabkan terjadinya retensi sodium dan peningkatan dari total body water menjadi 8.5 liter. Volume darah meningkat sampai 45%. Peningkatan voluem sel darah merah mencapai 30%. Perbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan terjadinya “anemia fisiologis” dalam kehamilan dengan hemoglobin rata-rata 11.6gr% dan hematokrit 35.5%.
Anemia fisiologis ini tidak mengganggu transportasi oksigen, karena tubuh ibu memberikan kompensasi dengan meningkatkan curah jantung, peningkatan PaO2, dan pergeseran ke kanan dari kurva disosiasi oxyhemoglobin.
Kehamilan juga menyebabkan hiperkoagulasi yang memberikan keuntungan dalam membatasi terjadinya kehilangan darah saat proses persalinan. Fibriolisis dapat diobservasi pada trimester ketiga, sebagai efek dari anemia dilusi, leukositosis dan penurunan dari jumlah platelet sebanyak 10%.
k. Sistem Imun
Janin dianggap sebagai hemialograf oleh sistem imun ibu yang imonokompeten. Penolakan graft biasanya tidak terjadi. Sistem ibu ibu mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga menyebabkan terjadinya toleransi janintermasuk penurunan imunitas selular umum. Plasenta juga tidak mengeluarkan Mayor Histocompatibility Complek (MHC) kelas II san sebagian produk MHC kelas I. Perubahan respon imun pada ibu menyebabkan mudahnya penyakit khususnya penyakit infeksi menyerang ibu hamil, baik pada tingkatan rendah maupun berat. Sistem imun akan kembali agresif mendekati masa kelahiran, ketika peradangan membantu respon persalinan.