| NO | LANGKAH TUGAS / KEGIATAN |
| A | SIKAP |
| 1 |
Menyambut klien dengan sopan dan ramah Tidak dilakukan Memberikan salam tanpa mempersilahkan duduk Memberi salam dengan mempersilahkan duduk |
| 2 | Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Tidak dilakukan Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap |
| 3 |
Merespon terhadap reaksi klien Tidak dilakukan Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat, kurang sempurna Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan |
| 4 | Percaya diri
Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas Terlihat tergesa-gesa, ragu-ragu dan kurang percaya diri Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri |
| 5 | Teruji memberikan rasa empati pada klien
Tidak dilakukan Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik |
| B | CONTENT / ISI |
| 1 | Menanyakan identitas ibu dan suami (nama, umur, alamat, agama, pekerjaan)
Tidak dilakukan Dikerjakan ≤ 3 Poin Dikerjakan > 3 Poin |
| 2 | Menanyakan jumlah anak hidup, umur anak terkecil dan Gravida, Para dan Abortus (G..P…A)
Tidak dikerjakan Dikerjakan ≤ 3 Poin Dikerjakan > 3 Poin |
| 3 | Menanyakan riwayat menyusui terakhir
Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat |
| 4 |
Menanyakan riwayat kontrasepsi terakhir Tidak dikerjakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat |
| 5 |
Menanyakan riwayat haid : HPHT, lama, siklus, jumlah darah, dismenore/keluhan Tidak dikerjakan Dikerjakan ≤ 3 Poin Dikerjakan > 3 Poin |
| 6 |
Menanyakan riwayat infeksi panggul dalam 3 bulan terakhir: Sering keputihan, nyeri pada saat buang air kecil, nyeri perut bagian bawah Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 2 gejala Menanyakan 3 gejala |
| 7 |
Menanyakan riwayat operasi perut bagian bawah (adanya riwayat kehamilan ektopik) Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat |
| 8 | Menanyakan riwayat anemia (sering pusing, mata berkunang-kunang, lemas, letih, lesu)
Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 3 gejala Menanyakan > 3 gejala |
| 9 | Menanyakan apakah ibu menderita infeksi menular seksual (tanda-tanda penyakit: GO, Sifilis, Clamydia, Herpes dan HIV/AIDS)
Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 3 gejala penyakit Menanyakan > 3 gejala penyakit |
| 10 |
Menanyakan apakah ibu mempunyai gejala penyakit jantung, hepatitis, tumor jinak rahim/alat genital Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 2 gejala penyakit Menanyakan 3 gejala penyakit |
| C | TEKNIK |
| 1 |
Teruji melakukan prosedur secara sistematis Tidak dilakukan Melakukan prosedur tetapi tidak urut Melakukan prosedur secara urut |
| 2 | Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi
Tidak dilakukan Menerapkan tehnik pencegahan infeksi kurang tepat Menerapkan tehnik pencegahan infeksi dengan tepat |
| 3 | Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
Tidak dilakukan Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh klien Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien |
| 4 | Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dengan
Tidak dilakukan Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana |